Cicatrización y nutrición

Actualización sobre cicatrización y nutrición para práctica quirúrgica y docencia

Resumen

La evidencia contemporánea converge en una idea práctica: la desnutrición (y el riesgo nutricional) es un factor modificable que empeora la cicatrización y aumenta complicaciones quirúrgicas, y por ello debe pesquisarse de forma sistemática y tratarse con objetivos claros de energía/proteína y soporte enteral/parenteral cuando corresponda. Las guías de ESPEN y las recomendaciones perioperatorias tipo ERAS (p. ej., guía colorrectal 2025 de ERAS Society) enfatizan cribado nutricional rutinario, optimización preoperatoria en pacientes con riesgo, ayuno abreviado/carga de carbohidratos y alimentación oral/enteral temprana como núcleo de buena práctica.

En heridas crónicas, especialmente lesiones/úlceras por presión, las guías internacionales (p. ej., recomendaciones 2019 respaldadas por National Pressure Injury Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel y Pan Pacific Pressure Injury Alliance) recomiendan objetivos de energía y proteína y el uso de suplementos hipercalóricos/hiperproteicos cuando la ingesta no es suficiente, con recomendaciones fuertes de implementar cribado y evaluación nutricional en estos pacientes.

Sin embargo, la certeza de la evidencia varía por intervención: revisiones Cochrane recientes (p. ej., Cochrane) señalan que, aunque algunos suplementos multicomponente (energía+proteína+micronutrientes; o fórmulas enriquecidas con arginina/zinc/antioxidantes) pueden mejorar resultados en úlceras por presión, la certeza suele ser baja o muy baja por heterogeneidad y limitaciones metodológicas.

En pie diabético, la guía práctica internacional de International Working Group on the Diabetic Foot reconoce de forma explícita que, dentro del abordaje centrado en la persona, debe tratarse la malnutrición cuando esté presente. Aun así, la revisión Cochrane 2020 sobre suplementos en úlceras del pie en diabetes concluye que la evidencia sobre suplementos orales específicos (omega‑3, zinc, vitamina D, combinaciones de aminoácidos, etc.) permanece incierta en términos de cicatrización y eventos clínicos duros.

Marco clínico y fisiopatológico relevante para cicatrización

La cicatrización (aguda o crónica) requiere sustratos energéticos, síntesis proteica (colágeno, matriz extracelular), respuesta inmune efectiva y control del estrés/inflamación. En estados de enfermedad/inflamación, es frecuente el binomio “inflamación–malnutrición”, con aumento de gasto/recambio, anorexia, menor ingesta o asimilación, y catabolismo muscular, lo que impacta directamente en la capacidad de reparación tisular. El documento de EWMA sobre factores de estilo de vida y cicatrización resume que el cribado nutricional y el tratamiento de la malnutrición deben integrarse en el plan de manejo de heridas crónicas.

En cirugía, la actualización 2025 de la guía de ESPEN incorpora evidencia de que el no alcanzar objetivos de ingesta (en particular proteína) durante la primera semana postoperatoria se asocia con mayor tasa de complicaciones (p. ej., Clavien–Dindo ≥ III en quienes no alcanzan objetivo proteico, en los datos citados por la guía). Esto refuerza una enseñanza clave: proteína adecuada y precoz no es “detalle nutricional”, sino parte de la prevención de complicaciones.

En heridas por presión, la lógica clínica es aún más directa: la subalimentación y el déficit proteico-micronutricional son frecuentes en poblaciones vulnerables (geriatría, UCI, lesión medular) y se asocian tanto a aparición como a retraso de cicatrización; por ello varias guías incorporan recomendaciones explícitas de asegurar ingesta y corregir déficits confirmados o sospechados.

Guías y consensos recientes con impacto directo en práctica

La actualización práctica útil no es solo “qué nutriente”, sino qué hacer, cuándo y con qué fuerza de recomendación. La siguiente tabla sintetiza guías/consensos de los últimos ~10 años (priorizando los más recientes) que aportan recomendaciones aplicables a cirugía y heridas.

Tabla comparativa de guías y consensos

Guía / consenso (organismo)	País/ámbito	Año	Sistema de evidencia reportado	Recomendaciones nutricionales clave para cicatrización
ESPEN Guideline on Clinical Nutrition in Surgery – Update	Europa (multinacional)	2025	Grado de recomendación (A/B/0) + consenso	Ofrecer inmunonutrición (arginina + omega‑3 + nucleótidos) en cirugía mayor oncológica pre o perioperatoria (grado B, consenso fuerte). La suplementación parenteral con glutamina no se recomienda si el paciente puede recibir nutrición oral/enteral adecuada; y no debe usarse en falla hepática/renal/multiorgánica severa.
ERAS Society Recommendations – Elective Colorectal Surgery	Internacional	2025	Calidad de evidencia (alta/moderada/baja) + recomendación (fuerte/débil) por ítem	Cribado nutricional validado (menciona SGA y NRS‑2002), iniciar soporte 7–10 días preop si malnutrición, objetivos orientativos (p. ej., 25 kcal/kg/d y 1.2–1.5 g/kg/d proteína vía ONS), ayuno abreviado (6 h sólidos, 2 h líquidos claros), alimentación oral/enteral temprana (≤24 h) y uso de ONS post alta en malnutridos (≥500 kcal) por semanas.
International Guideline 2019 (NPIAP/EPUAP/PPPIA) – Recomendaciones de nutrición para lesión por presión	Internacional	2019	Evidence‑to‑Decision + fuerza de recomendación	Implementar cribado nutricional y plan de cuidado nutricional; metas típicas de energía y proteína en lesión por presión; considerar suplementos hipercalóricos/hiperproteicos cuando la ingesta sea insuficiente, especialmente en pacientes con riesgo o lesión establecida.
WHS Guidelines for the Treatment of Pressure Ulcers – 2023 update (publicado en 2024)	EE. UU.	2023/2024	Niveles I–III (evidencia)	“Asegurar ingesta adecuada” para prevenir desnutrición (nivel I) y suplementar vitaminas/minerales si déficits confirmados/sospechados (nivel I). Reconoce que la contribución aislada de micronutrientes o aminoácidos es incierta; sugiere beneficio de suplementos “enriquecidos” (A/C/E, zinc, ácidos grasos, arginina) y enfatiza limitaciones de albúmina/prealbúmina en pacientes enfermos.
EWMA – Impacto de actividad física y nutrición en cicatrización (parte 2)	Europa (multinacional)	2022	Recomendaciones basadas en revisión de evidencia (sin GRADE uniforme en el documento)	Integrar cribado de malnutrición y tratamiento de la malnutrición dentro del plan de manejo de heridas; subraya que el control de inflamación sistémica más soporte nutricional es clave en heridas crónicas difíciles.
IWGDF Practical Guidelines	Internacional	2023	Basadas en guías IWGDF desarrolladas con metodología GRADE (el práctico no lista fuerza)	En atención centrada en la persona: tratar malnutrición si está presente; en Charcot activo, suplementar vitamina D/calcio según guías locales en personas con alto riesgo de niveles inadecuados.
GLIM – Criterios diagnósticos de malnutrición	Global	2018/2019	Consenso internacional	Enfoque en 2 pasos: 1) cribado con herramienta validada y 2) evaluación diagnóstica. Para diagnosticar malnutrición se requiere ≥1 criterio fenotípico (pérdida de peso involuntaria, IMC bajo, masa muscular reducida) + ≥1 etiológico (ingesta/absorción reducida, inflamación/carga de enfermedad).

Punto docente clave: las guías quirúrgicas (ESPEN/ERAS) son más “operativas” en perioperatorio (timing, rutas, targets, ERAS bundles). Las guías de heridas por presión integran la nutrición como parte del paquete preventivo/terapéutico, pero con frecuencia reconocen incertidumbre cuando se busca atribuir efecto a un micronutriente aislado.

Evidencia por intervención nutricional y escenarios de herida

Tabla de metaanálisis y revisiones sistemáticas clave

Tema	Población / herida	Tamaño (estudios; n)	Efecto principal reportado	Calidad / certeza (según revisión)
Intervenciones nutricionales para prevención/tratamiento de úlceras por presión	Úlceras por presión (tratamiento y prevención)	33 ECA; 7920 participantes	Para tratamiento: algunos hallazgos sugieren mayor cicatrización con combinaciones energía+proteína+micronutrientes (p. ej., RR ~1.45 en un análisis) y reducción de área con arginina+micronutrientes en ciertos estudios, pero con alta incertidumbre global.	Mayoritariamente baja o muy baja (GRADE) por riesgo de sesgo/heterogeneidad.
Fórmula específica enriquecida (arginina + zinc + antioxidantes) para cicatrización de úlceras por presión	Úlceras por presión	3 ECA	Reducción de área mayor vs control a 8 semanas (−15.7% [IC95% −29.9 a −1.5]) y mayor probabilidad de reducción ≥40% (OR 1.72 [1.04–2.84]).	Evidencia limitada (pocos ensayos; heterogeneidad I² ~58.6% en un outcome).
Arginina (oral o por sonda) en cuidado de lesión por presión	Lesión por presión	8 estudios; 196 pacientes	Mejoría en curación con arginina (SMD −0.6 [−0.9 a −0.3], I² 72.5%); subgrupo >15 g/d mostró efecto mayor (SMD −2.8).	Heterogeneidad alta; necesidad de ensayos mejor diseñados (los autores lo enfatizan).
Inmunonutrición perioperatoria (revisión paraguas de metaanálisis)	Cirugía visceral mayor (varios órganos)	20 metaanálisis	Menos infecciones postoperatorias (OR 0.60 [0.54–0.65], I² 64%) y menor morbilidad global (OR 0.78 [0.74–0.81]). Evalúa AMSTAR‑2 y GRADE.	Beneficio consistente, pero con heterogeneidad y preguntas abiertas (timing óptimo, subgrupos).
Suplementación oral preoperatoria (ONS) en cirugía GI por cáncer (LMIC)	Cirugía gastrointestinal oncológica	7 ECA; 891 pacientes	Menos complicaciones postoperatorias (RR 0.53), menos infección (RR 0.52) y menor mortalidad (RR 0.35).	Señala sesgos metodológicos en varios dominios; efecto robusto, pero requiere mejores ensayos.
Intervenciones nutricionales para tratar úlceras del pie en diabetes (Cochrane)	Úlcera de pie diabético	9 ECA; 629 participantes	Evidencia sobre suplementos (proteína+micros, omega‑3, zinc, vitamina D, combinaciones) incierta; 8 estudios sin beneficio/daño claro; outcomes clínicos mayores poco reportados.	Certeza GRADE limitada; necesidad de investigación adicional.
Vitamina D como adyuvante en pie diabético (metaanálisis)	Úlcera de pie diabético	7 estudios; 580 pacientes	Mejor “eficiencia de curación” (RR 1.42 [1.07–1.87]) y reducción de área de herida (MD −3.29).	Calidad no homogénea; potencial sesgo y variabilidad. Complementa evidencia observacional de asociación de niveles bajos con DFU.
Zinc y cicatrización (metaanálisis)	Úlceras crónicas (diversas)	5 ensayos; 178 participantes	Mayor probabilidad de curación final (RR/“MD” reportado 1.41 [1.04–1.92], p=0.03). GRADE reporta evidencia moderada, pero ensayos antiguos y de calidad subóptima.	Moderada según GRADE, con cautela por antigüedad y tamaño.
Glutamina perioperatoria (CRC)	Cáncer colorrectal quirúrgico	27 estudios; 1643 pacientes	Menos complicaciones infecciosas (RR 0.36) y no infecciosas (RR 0.32) y estancia −2.31 días. Múltiples ensayos de un solo centro (mayoría en China).	Riesgo de sesgo y generalización limitada; contrasta con recomendaciones prudentes en guías.
Glutamina parenteral en paciente quirúrgico crítico	UCI quirúrgica	7 ECA	Infecciones disminuyen (RR 0.60) y estancia hospitalaria −4.09 días; mortalidad no significativa (RR 0.76).	Evidencia dependiente de contexto; también existen señales de seguridad en subgrupos críticos citadas en la revisión (sepsis, vasopresores, falla renal).
Vitamina C (revisión sistemática de “tissue healing”)	Varias condiciones (incluye úlceras por presión y pie)	18 estudios	Señala mejoría en ciertas patologías (predominantemente úlceras por presión) pero limitada por muestras pequeñas, co‑intervenciones y ausencia de medición basal de vitamina C.	Conclusión: evidencia sugestiva, no definitiva; recomendación práctica se orienta a deficiencia/ingesta insuficiente.

Síntesis práctica por dominio de intervención

Energía y macronutrientes (calorías)

En lesión por presión, el marco 2019 (NPIAP/EPUAP/PPPIA) plantea metas de aporte calórico y la necesidad de asegurar ingesta suficiente, especialmente en población con riesgo o lesión establecida.
En cirugía (ERAS/ESPEN), el foco es evitar el “underfeeding” perioperatorio y avanzar hacia alimentación oral/enteral precoz; la guía ERAS 2025 incorpora objetivos orientativos y soporte si la vía oral no es factible.

Proteína (cantidad)

En colorectal ERAS 2025 se explicita el uso de ONS con metas aproximadas de 1.2–1.5 g/kg/d de proteína como referencia en pacientes malnutridos, dentro de un plan de prehabilitación.
La actualización ESPEN 2025 vincula el no alcanzar objetivos proteicos en la primera semana postoperatoria con más complicaciones, reforzando la necesidad de monitorizar ingesta real (no solo “prescripción”).

Aminoácidos y “farmaconutrición”

Arginina en úlceras/lesión por presión: la evidencia agregada sugiere beneficio clínico modesto a moderado (SMD −0.6) con heterogeneidad alta, y posible efecto dosis‑relacionado (>15 g/d) en análisis por subgrupos. Esto apoya su uso como adyuvante cuando hay riesgo nutricional y cicatrización lenta, pero no sustituye medidas “primarias” (descarga, control de presión, desbridamiento, manejo de biopelícula, etc.).
Inmunonutrición (arginina + omega‑3 + nucleótidos) en cirugía mayor oncológica: ESPEN 2025 recomienda ofrecerla pre o perioperatoriamente (grado B), sustentada por el conjunto amplio de ECA y metaanálisis; la revisión paraguas 2022 cuantifica reducción de infecciones (OR 0.60).
Glutamina: ESPEN 2025 no recomienda suplementación parenteral si el paciente puede recibir nutrición oral/enteral adecuada, y la contraindica en falla hepática/renal/multiorgánica severa. Aun así, metaanálisis recientes en contextos específicos (CRC quirúrgico, UCI quirúrgica) reportan menos infecciones/estancia, lo que sugiere que la indicación podría ser dependiente de escenario y selección de pacientes (y de seguridad).

Micronutrientes

Principio guía transversal: suplementar cuando hay deficiencia confirmada o sospechada; el aporte “farmacológico” indiscriminado tiene evidencia inconsistente. WHS lo formaliza como recomendación (vitaminas/minerales si déficit confirmado o sospechado).
Vitamina D: en DFU, el metaanálisis 2025 muestra aumento de “eficiencia de curación” y reducción de área; además, la evidencia observacional sugiere niveles más bajos asociados a riesgo de DFU (umbrella review). Sin embargo, la revisión Cochrane 2020 de DFU enfatiza que la evidencia global continúa siendo incierta para muchos suplementos y que faltan outcomes clínicos duros.
Zinc: metaanálisis 2025 sugiere aumento de curación final (RR ~1.41) con evidencia GRADE moderada, pero basada en ensayos antiguos y pequeños, por lo que la extrapolación debe ser prudente y alineada con evaluación dietética/deficiencia.
Vitamina C: revisión sistemática 2022 sugiere beneficio más consistente en úlceras por presión, aunque con limitaciones importantes (estudios pequeños, combinaciones, sin medición basal). Esto respalda una recomendación clínica pragmática: medir/estimar riesgo de déficit y corregirlo, especialmente en poblaciones vulnerables.
Hierro (anemia/deficiencia): la guía ERAS colorrectal 2025 recomienda considerar hierro IV preoperatorio para anemia con el objetivo de optimizar Hb/Hto y reducir transfusión, con recomendación débil y evidencia de calidad variable. Más que “cicatrización”, su impacto se vincula a capacidad funcional, oxigenación y trayectoria perioperatoria.

Suplementos específicos (omega‑3, probióticos)

Omega‑3 en DFU: existe evidencia de ECA (60 pacientes, 12 semanas, flaxseed oil omega‑3) que reporta reducción de dimensiones de úlcera y mejoría de marcadores metabólicos/inflamatorios. En Cochrane 2020, omega‑3 aparece dentro del conjunto de intervenciones evaluadas, pero la conclusión global sigue siendo de incertidumbre por número/heterogeneidad de estudios y falta de outcomes clínicos mayores.
Probióticos en DFU: un ECA pequeño (n=60, 12 semanas) reportó reducción de dimensiones de la úlcera y mejoría metabólica. No obstante, este ensayo tiene “Expression of Concern” publicado posteriormente, lo que obliga a interpretar los resultados con cautela y no extrapolar como estándar.
Perioperatorio ERAS: la guía ERAS 2025 menciona probióticos como parte de intervenciones para reducir íleo postoperatorio, pero esto no equivale a recomendación específica para cicatrización de heridas quirúrgicas; es un ejemplo útil para docencia sobre “intervenciones con outcomes distintos”.

Soporte nutricional enteral/parenteral

ERAS 2025 recomienda nutrición enteral o parenteral dentro de 24 h si la vía oral no es factible en malnutridos, con objetivos energéticos y proteicos (p. ej., 25 kcal/kg/d y 1.5 g/kg/d proteína), y refuerza la alimentación intestinal temprana como parte del protocolo.
ESPEN 2025 y ERAS 2025 sostienen el principio “enteral cuando sea posible”, y reservan PN (incluida suplementaria) para escenarios de imposibilidad/insuficiencia enteral, con una visión de prevención del deterioro nutricional postoperatorio.

Recomendaciones prácticas

Un “paquete” clínico aplicable en consulta preoperatoria, sala y clínica de heridas

Cribado sistemático (quién, cuándo, con qué herramienta)

En cirugía electiva: cribar de rutina (idealmente en evaluación preoperatoria). ERAS 2025 lo recomienda de forma explícita.
En clínica de heridas (crónicas, pie diabético, presión): incorporar cribado y tratamiento de malnutrición como parte del plan de curación (EWMA, guías de presión).
Herramientas sugeridas para docencia y estandarización:

NRS‑2002 (valida el concepto “riesgo nutricional + severidad de enfermedad”).
MUST (muy útil en ambulatorio/comunidad; existe versión en español).
SGA/PG‑SGA como valoración clínica integral (historia + examen) ampliamente usada en preoperatorio y hospitalizados.

Diagnóstico/estratificación (GLIM)

Enseñar GLIM como “lenguaje común”: para diagnosticar malnutrición se requiere 1 criterio fenotípico + 1 etiológico (p. ej., pérdida de peso + inflamación o ingesta reducida). Esto facilita conectar nutrición con fisiopatología de inflamación/enfermedad y con planificación terapéutica.

Metas prácticas (targets) por escenario

Cirugía mayor (especialmente oncológica/visceral): priorizar proteína (≈1.2–1.5 g/kg/d como referencia operativa en ERAS) y asegurar energía; iniciar soporte 7–10 días preoperatorio en malnutridos cuando sea factible.
Úlceras por presión: usar objetivos de energía y proteína y considerar suplementos hipercalóricos/hiperproteicos; si se elige fórmula específica, la evidencia más consistente es la multicomponente con arginina/zinc/antioxidantes (beneficio en reducción de área, pero limitado por pocos ECA).
Pie diabético: además de descarga/infección/perfusión, corregir malnutrición (IWGDF) y considerar déficit de vitamina D como objetivo razonable (por asociación y metaanálisis de suplementación), sin sobredimensionar beneficios por la incertidumbre global señalada por Cochrane.

Biomarcadores y errores frecuentes en enseñanza

Albúmina y prealbúmina no deben enseñarse como “marcadores de nutrición pura” en el paciente enfermo: guías de presión y documento de American Society for Parenteral and Enteral Nutrition enfatizan que reflejan inflamación/riesgo más que estado nutricional aislado. Esto evita decisiones erróneas (p. ej., “no está desnutrido porque albúmina es normal” en inflamación baja; o “está desnutrido” por albúmina baja en sepsis).

Referencias clave seleccionadas

ESPEN. Guideline on clinical nutrition in surgery – Update 2025.
ERAS Society. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: recommendations 2025.
NPIAP/EPUAP/PPPIA. Nutrition recommendations (Evidence-to-Decision framework) en prevención y tratamiento de lesiones por presión (2019).
Wound Healing Society. WHS guidelines for the treatment of pressure ulcers—2023 update (publicado 2024).
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Cheshmeh S, et al. Arginina en lesión por presión: revisión sistemática y metaanálisis (2021/2022).
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BAPEN. MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) y toolkit en español.
Kondrup J, et al. NRS‑2002: método de cribado de riesgo nutricional (2003).
Detsky AS, et al. Subjective Global Assessment (SGA) (1987).
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