Perfil de coagulación en cirugía: qué sirve, qué no  

Coagulograma preoperatorio: evidencia reciente y guía práctica 

PT/INR, aPTT y ROTEM: impacto real en resultados quirúrgicos 

Perfil de coagulación perioperatorio: riesgos, transfusión y trombosis 

Resumen

El “perfil de coagulación” (o coagulograma) se solicita a menudo como parte del preoperatorio, pero la evidencia moderna coincide en que hacerlo de rutina en pacientes sin factores de riesgo tiene rendimiento clínico bajo y tiende a generar falsas alarmas, costos y demoras. Esto está reflejado en guías poblacionales (por ejemplo, National Institute for Health and Care Excellence) que desaconsejan pruebas de hemostasia rutinarias para cirugía electiva en la mayoría de escenarios y recomiendan selección según riesgo y comorbilidades.  

En Cuba, un estudio transversal grande (n=2,114), en consulta preanestésica para cirugía mayor electiva, halló muy pocas pruebas alteradas (0.55%) y reportó que el sangrado perioperatorio observado ocurrió en pacientes con interrogatorio y pruebas normales, reforzando que el interrogatorio dirigido y el examen físico predicen mejor que un coagulograma aislado en población no seleccionada.  

Cuando el perfil se usa de forma selectiva (p. ej., anticoagulados, hepatopatía, nefropatía, cirugía de alto riesgo hemorrágico), sí aporta valor: ayuda a estratificar riesgo, planificar hemostasia perioperatoria y evitar transfusiones empíricas. En cirugía ortopédica mayor, distintos análisis muestran una relación escalonada entre INR preoperatorio más alto y mayor necesidad de transfusión/complicaciones, aunque el impacto puede variar según protocolos modernos (p. ej., ERAS + ácido tranexámico).  

Para el sangrado intraoperatorio significativo, la tendencia internacional se mueve hacia algoritmos guiados por pruebas viscoelásticas (TEG/ROTEM), con metaanálisis recientes de ECA que muestran reducción de PFC y plaquetas transfundidas y menor reintervención, aunque con certeza de evidencia muy baja en algunos desenlaces y sin efecto robusto en mortalidad.  

Perfil de coagulación en cirugía: componentes y significado clínico 

En la práctica clínica, “perfil de coagulación” suele referirse a un conjunto de pruebas que aproximan hemostasia secundaria (factores) y parte de la hemostasia primaria (plaquetas); sin embargo, ninguna sola prueba reproduce la coagulación in vivo. La interpretación correcta exige 3 capas: qué mide la prueba, qué no mide y en qué contexto pretest se pidió. Esto explica por qué guías recientes insisten en historia de sangrado + medicación + comorbilidades antes de ordenar laboratorios.  

PT/INR 

El tiempo de protrombina (PT) evalúa principalmente la vía extrínseca y común; es sensible a deficiencias de factores II, V, VII, X y a concentraciones bajas de fibrinógeno. El INR estandariza el PT para reducir variabilidad entre reactivos/laboratorios, y es central en el monitoreo de antagonistas de vitamina K. En perioperatorio, un INR elevado puede ser un marcador de riesgo, pero su utilidad depende de la causa (fármacos, hepatopatía, déficit de vitamina K, etc.).  

aPTT (y PTT) 

El aPTT/PTT se usa para la vía intrínseca y común; típicamente no evalúa factor VII ni XIII, y es útil para monitorizar heparina no fraccionada y para aproximar alteraciones de factores/inhibidores. En preoperatorio, un aPTT prolongado “inesperado” requiere confirmar, revisar fármacos y considerar estudios de mezcla para diferenciar deficiencia vs inhibidor, porque algunos hallazgos (p. ej., anticoagulante lúpico) pueden prolongar aPTT sin asociarse a sangrado.  

Fibrinógeno 

El fibrinógeno es el sustrato estructural principal del coágulo; niveles plasmáticos típicos rondan 200–400 mg/dL (2–4 g/L), y su descenso es crítico en hemorragia masiva y algunas cirugías mayores. En laboratorio, el método funcional Clauss se considera referencia para cuantificación. En algoritmos perioperatorios modernos se usa como “nodo terapéutico”: si hay sangrado clínico + hipofibrinogenemia, se recomienda reposición dirigida.  

Plaquetas y “función plaquetaria” 

El recuento plaquetario aporta información de cantidad, pero no mide función (efecto de antiagregantes, von Willebrand, etc.). En cirugía mayor no neuraxial, una guía internacional reciente (Association for the Advancement of Blood & Biotherapies + International Collaboration for Transfusion Medicine Guidelines) recomienda transfundir plaquetas cuando el recuento sea <50×10³/µL (recomendación para adultos). La función plaquetaria puede requerir pruebas específicas, pero guías recientes desaconsejan usarlas como cribado universal sin historia de sangrado.  

TEG/ROTEM 

Las pruebas viscoelásticas (TEG/ROTEM) describen dinámicamente inicio del coágulo, firmeza y lisis, y se usan para guiar hemostasia dirigida (p. ej., déficit de fibrinógeno, heparina residual, hiperfibrinólisis). En una revisión hispanohablante de Argentina sobre cirugía cardiovascular se destaca su utilidad diagnóstica y que existen algoritmos guiados por estas pruebas para manejo del sangrado excesivo. La evidencia internacional reciente apoya su integración en algoritmos, especialmente donde el tiempo importa (quirófano/UCI).  

Dímero D 

El dímero D es un producto de degradación de fibrina (marcador de coagulación + fibrinólisis activas). Tiene alta sensibilidad y baja especificidad, y es útil principalmente para descartar tromboembolismo venoso en escenarios de baja/intermedia probabilidad pretest; la cirugía por sí misma puede elevarlo, lo que limita su valor como “tamizaje” preoperatorio rutinario. En perioperatorio su papel es más claro en algoritmos diagnósticos o seguimiento específico, no como parte fija del coagulograma.  

Otros componentes que suelen ser “la parte olvidada” 

En escenarios seleccionados, el “perfil” se amplía con: anti-factor Xa (monitorización/efecto de heparinas, y en algunos contextos correlación con anticoagulación), tiempo de trombina y reptilasa (fibrinógeno/heparina), estudios de mezcla, dosificación de factores, y evaluación de von Willebrand cuando la historia sugiere trastorno de hemostasia sin alteraciones en PT/aPTT. Esto es relevante porque varias causas comunes de sangrado no generan un PT/aPTT alterado.  

Evidencia reciente en Latinoamérica y países hispanohablantes 

En Cuba, Nieto-Monteagudo et al. analizaron 2,114 pacientes de cirugía mayor electiva y reportaron que, de 8,834 pruebas, solo 49 fueron alteradas (0.55%). El sangrado perioperatorio fue 0.76% (16 pacientes) y ocurrió en grupos con historia clínica positiva o negativa pero con pruebas normales, apoyando la conclusión de que historia clínica/examen físico son mejores predictores que pruebas aisladas de coagulación. Este patrón es consistente con la crítica a la utilidad del “screening” indiscriminado.  

En Bolivia, Copana Olmos et al. estudiaron prospectivamente 69 pacientes pediátricos en cirugía menor/ambulatoria, sin comorbilidades relevantes, y observaron que las pruebas de screening rutinario (TP, APTT, hemograma) no identificaron trastornos de coagulación, pero sí produjeron 21% de resultados anormales que gatillaron conductas confirmatorias/correctivas sin beneficio clínico, con un costo promedio reportado. El trabajo concluye baja utilidad y mala costo-efectividad del cribado rutinario frente a historia clínica/examen dirigido. Este tipo de evidencia es clave en sistemas con recursos limitados.  

En Chile, Concha et al. compararon pruebas estándar (INR, TTPA, plaquetas, fibrinógeno) con tromboelastografía en pacientes con cirrosis sometidos a trasplante hepático (n=25). Reportaron VPP muy bajos para INR y TTPA respecto a alteraciones “definidas” en TEG (VPP 0 y 0), y discuten que los exámenes estándar no evalúan la coagulación global ni predicen sangrado por sí solos. Aunque es un estudio pequeño y en población muy específica, ilustra el límite de extrapolar PT/aPTT como “riesgo de sangrado”.  

Como puente entre evidencia y práctica regional, un resumen de Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología (CLASA 2019) plantea que el coagulograma rutinario (TP y kPTT) tiene baja sensibilidad de tamizaje en sanos y propone el cuestionario HEMSTOP con sensibilidad mayor (datos del resumen). Por su naturaleza de resumen/caso, no equivale a evidencia definitiva, pero refuerza el giro hacia herramientas estructuradas de historia de sangrado.  

En cirugía cardiovascular, una revisión argentina reciente describe que el sangrado excesivo en estos procedimientos puede ocurrir hasta en ~10% de pacientes y asociarse con mayor mortalidad ajustada, y resume capacidades/limitaciones de viscoelásticas (qué detectan y qué podrían pasar por alto, como efectos de anti-Xa directos). Aunque no sustituye metaanálisis globales, aporta utilidad práctica en idioma español para equipos quirúrgicos.  

Evidencia internacional y efecto en resultados quirúrgicos 

Coagulograma rutinario vs enfoque selectivo 

Guías recientes sintetizan evidencia observacional mostrando que PT y aPTT son malos predictores de sangrado cuando se piden sin selección. La guía 2024 de British Society for Haematology cita estudios con VPP 0.03–0.22 para pruebas de coagulación y concluye que el valor como screening es “extremadamente limitado”, además de que pueden detectar hallazgos irrelevantes (p. ej., anticoagulante lúpico) y no capturan trastornos frecuentes como disfunción plaquetaria o von Willebrand leve. Esto explica el consenso creciente: seleccionar pruebas por riesgo clínico, no por rutina.  

INR y resultados: transfusión, complicaciones y mortalidad 

En artroplastia total de hombro, Wang et al. (NSQIP) muestran un patrón escalonado: el riesgo de “bleeding requiring transfusion” se incrementó desde 5.1% (INR<1.0) hasta 23.8% (INR>1.5), con aumento paralelo de complicaciones y estancia prolongada. También reportan OR ajustados que sugieren aumento de riesgo de transfusión a medida que sube el INR. Esto apoya el uso del INR como componente de estratificación cuando el paciente ya es de riesgo o la cirugía es mayor, más que como screening universal.  

Artroplastia total de hombro: transfusión según INR preoperatorio&lt;1.01.0–1.251.25–1.5>1.5242220181614121086420Transfusión (%) 

Datos del estudio NSQIP en TSA.  

En artroplastia total de cadera, Rudasill et al. (n=17,567) reportaron que el riesgo de sangrado/transfusión aumentó de 13.2% (INR<1.0) a 29.3% (INR≥1.5) y la mortalidad subió hasta 4.9% en INR≥1.5, con asociación independiente tras ajuste (el propio artículo clasifica el nivel como “prognostic level IV”). Esta evidencia sugiere que el INR no es un número “neutro” en cirugía mayor ortopédica, aunque sigue siendo un marcador indirecto y susceptible a confusión por comorbilidad.  

Al mismo tiempo, estudios en protocolos modernos matizan el panorama: Peng et al. (THA con ERAS, TXA; todos con INR<1.5) observaron aumento de transfusión en análisis simple a medida que subía el INR, pero sin diferencia significativa tras ajuste, y concluyeron que con ERAS un INR<1.5 sigue siendo umbral convencional. Este contraste sugiere un mensaje práctico: el “riesgo de INR” puede ser modificable (optimización, TXA, PBM) y no siempre implica transfundir profilácticamente.  

Transfusión profiláctica de plasma: cuando “corregir el INR” puede empeorar 

Un punto crítico es la práctica de transfundir plasma fresco congelado (PFC/FFP) para “normalizar” INR antes de operar. En el estudio de cohorte ajustado por propensión de Jia et al. (INR≥1.5, cirugía no cardíaca), la transfusión preoperatoria de plasma no redujo sangrado WHO grado 3 y se asoció a más transfusión de glóbulos rojos y mayor riesgo de sangrado WHO grado 3 en el análisis por propensión (OR≈1.75). Esto es altamente relevante porque muestra que la corrección “numérica” del INR no necesariamente mejora hemostasia clínica y puede añadir riesgos transfusionales.  

En ensayo piloto aleatorizado (procedimientos fuera de quirófano), Carson et al. compararon plasma vs no plasma en pacientes con INR 1.5–2.5; no encontraron diferencia en el descenso de hemoglobina, y la corrección del INR fue modesta (solo una minoría bajó de 1.5). Aunque es un ensayo pequeño, refuerza la idea de que plasma profiláctico para “arreglar INR” tiene eficacia clínica incierta en muchos procedimientos.  

Viscoelasticidad (TEG/ROTEM) y resultados: menos hemoderivados, menos reintervención, evidencia aún incierta en mortalidad 

Un metaanálisis 2025 de ECA (n=2,756; mayoría cirugía cardíaca electiva) encontró que algoritmos guiados por TEG/ROTEM redujeron transfusión de FFP (RR 0.5), plaquetas (RR 0.7), reintervención quirúrgica (RR 0.65) y sangrado (SMD -0.31). No hubo diferencia estadísticamente significativa en mortalidad (RR 0.76; límite superior 1.00), y la certeza fue “muy baja” para todos los desenlaces según GRADE, lo que obliga a interpretar con cautela. Aun así, la dirección del efecto apoya su incorporación en algoritmos cuando existe capacidad operativa.  

Un metaanálisis previo (2020) también reportó reducciones en exposición a hemoderivados (p. ej., glóbulos rojos con OR 0.61) y menor sangrado postoperatorio, además de menor necesidad de reintervención no atribuida a sangrado quirúrgico. Esto es clínicamente valioso porque transfundir menos no es solo “ahorro”: reduce exposición a complicaciones transfusionales y carga logística. La heterogeneidad y el contexto (principalmente cirugía cardíaca) siguen siendo limitantes para generalizar a toda cirugía electiva.  

Complicaciones trombóticas y el rol de dímero D 

En cirugía, la trombosis venosa es multifactorial; el dímero D se eleva por múltiples razones (incluida la propia cirugía), por lo que su uso debe ser contextual. En reconstrucción de LCA, un estudio 2023 con profilaxis mecánica reportó 11% de VTE radiográfico y halló que un dímero D elevado al día 7 se asoció como predictor independiente de VTE; esto muestra que el biomarcador puede ser útil para vigilancia postoperatoria en cirugías seleccionadas, no como screening universal preoperatorio.  

Desde el punto de vista de pruebas, el dímero D conserva su fortaleza en la exclusión de VTE en pacientes con baja/intermedia probabilidad clínica, pero su especificidad baja lo vuelve poco apropiado como parte fija del “perfil” prequirúrgico. Cualquier algoritmo serio debe integrar probabilidad pretest, clínica y contexto (cáncer, trauma, inflamación).  

Tabla comparativa de estudios y guías clave 

Esquema de nivel de evidencia (simplificado, estilo OCEBM): 
I = revisión sistemática/metaanálisis de ECA; II = ECA individual o cohorte fuerte; III = cohorte/observacional; IV = series/transversal; V = consenso/guía/experto (aunque guías pueden basarse en GRADE). 

Autor / entidad Año País / región Diseño Población / cirugía Pruebas / intervención Hallazgos principales Nivel 
Nieto-Monteagudo et al. 2023 Cuba Transversal observacional Cirugía mayor electiva (n=2,114) TC/TS, plaquetas, TP, TTPa 0.55% pruebas alteradas; sangrado 0.76% ocurrió con pruebas normales; historia/examen mejor predictor IV  
Copana Olmos et al. 2020 Bolivia Prospectivo observacional Pediatría, cirugía menor/ambulatoria (n=69) TP, APTT, hemograma + no rutinarios 21% resultados anormales sin beneficio clínico; costos; recomienda solicitar por indicación III–IV  
Concha et al. 2018 Chile Observacional Cirrosis + trasplante hepático (n=25) INR, TTPA, plaquetas, fibrinógeno vs TEG VPP muy bajos de ECE para alteraciones en TEG; ECE no evalúan coagulación global III–IV  
Sociedad de Anestesiología de Chile 2019 Chile Recomendación clínica Evaluación preoperatoria Pruebas de coagulación selectivas No solicitar coagulación rutinaria; pedir recuento plaquetas, TP y TTPa si comorbilidad/anticoagulantes/historia V  
Bonaccorsi et al. 2025 Argentina Revisión narrativa Cirugía cardiovascular Pruebas viscoelásticas Describe utilidad/limitaciones y uso de algoritmos; sangrado severo hasta ~10% con impacto en mortalidad V  
Wang et al. 2022 EE. UU. (base NSQIP) Cohorte retrospectiva TSA (n≈1,700+) INR estratificado Riesgo escalonado de transfusión: 5.1%→23.8% según INR; aumento complicaciones III–IV  
Rudasill et al. 2020 EE. UU. (NSQIP) Cohorte retrospectiva THA (n=17,567) INR estratificado Mayor transfusión con INR≥1.25; mortalidad mayor con INR≥1.5 IV  
Peng et al. 2021 China Cohorte retrospectiva THA con ERAS (INR<1.5) INR estratificado Aumento en análisis simple; no independiente tras ajuste; con ERAS/TXA INR<1.5 “convencional” III  
Jia et al. 2016 EE. UU. Cohorte (propensión) Cirugía no cardíaca, INR≥1.5 (n=1,234) Plasma preop vs no No reduce sangrado; aumenta sangrado WHO grado 3 y transfusión RBC III  
Carson et al. 2021 EE. UU. ECA piloto INR 1.5–2.5, procedimientos fuera de OR (n=57) Plasma vs no plasma Sin diferencia en Hb; corrección INR pequeña; eficacia clínica no probada II  
Kvisselgaard et al. 2025 Internacional RS/metaanálisis ECA “Bleeding patients” (mayoría cirugía cardíaca) Algoritmos TEG/ROTEM Reduce FFP, plaquetas, reintervención; evidencia muy incierta; mortalidad no concluyente I  
National Institute for Health and Care Excellence 2016 Reino Unido Guía Cirugía electiva Hemostasis tests selectivos No hemostasia rutinaria; considerar en hepatopatía; DOACs no se miden con pruebas rutinarias V  

Qué recomiendan las guías y sociedades 

Guías de evaluación preoperatoria: menos rutina, más riesgo individual 

National Institute for Health and Care Excellence (NG45) recomienda no ofrecer pruebas de hemostasia de rutina para cirugía menor (ASA 1–4) y tampoco para cirugía intermedia en ASA 1–2; en cirugía intermedia y mayor/complex, sugiere considerar hemostasia en enfermedad hepática crónica. Además, nota explícitamente que el efecto de anticoagulantes orales directos no puede medirse con pruebas rutinarias y sugiere point-of-care si se requiere evaluar estado de coagulación según guía local.  

En Chile, una recomendación clínica nacional (Revista Chilena de Anestesia) emite recomendación fuerte (evidencia moderada) de no solicitar pruebas de coagulación rutinarias y propone pedir recuento plaquetario, TP y TTPa solo si hay comorbilidades asociadas a hemostasia, uso de anticoagulantes o hallazgos clínicos sugerentes. Esto alinea la práctica local con el enfoque internacional “historia primero”.  

Guías de hematología: historia de sangrado estructurada antes que PT/aPTT indiscriminados 

La guía 2024 de British Society for Haematology recomienda contra el uso rutinario de pruebas globales o de función plaquetaria para estimar riesgo de sangrado preprocedimiento y sugiere usar una historia estructurada (ej. HEMSTOP) antes de ordenar laboratorios. Además, resume evidencia de baja utilidad del PT y aPTT como screening no seleccionado y advierte que muchos trastornos de sangrado frecuentes (función plaquetaria, von Willebrand leve) pueden tener coagulograma normal. Esto cambia el foco desde “¿cómo está el INR?” hacia “¿hay historia clínica compatible?”.  

Guías de manejo de sangrado perioperatorio: algoritmos y terapia dirigida 

Las guías ESAIC (segunda actualización 2022, publicadas 2023) recomiendan usar algoritmos con disparadores definidos basados en pruebas viscoelásticas para guiar intervención hemostática individualizada en sangrado perioperatorio, y ofrecen alternativa con pruebas convencionales si VHA no está disponible. Recomiendan fibrinógeno concentrado o crioprecipitado si hay sangrado con hipofibrinogenemia (por signos viscoelásticos o fibrinógeno Clauss ≤1.5 g/L), y prefieren concentrado de complejo protrombínico (PCC) sobre FFP cuando hay sangrado con deficiencia de factores (según VHA o PT alto), donde disponible. Estas recomendaciones operativizan “perfil de coagulación” en acciones concretas.  

Transfusión y umbrales: plaquetas como ejemplo de recomendación operativa 

La guía internacional 2025 AABB/ICTMG recomienda umbrales explícitos y, para cirugía mayor no neuraxial en adultos, recomienda transfundir plaquetas si el recuento es <50×10³/µL. Esto es útil porque transforma un valor del “perfil” en una decisión reproducible y auditable, aunque el propio documento reconoce que muchas recomendaciones son condicionales con evidencia baja/muy baja en múltiples escenarios.  

Anticoagulantes: el perfil de coagulación no reemplaza estrategia perioperatoria 

Las guías de American College of Chest Physicians para manejo perioperatorio de antitrombóticos (2022) recomiendan en varios escenarios no usar puente con heparina cuando se interrumpe anticoagulación (p. ej., en fibrilación auricular con VKA, y en interrupción de DOAC). En revisión clínica 2024 (Douketis) se resume una estrategia práctica: suspender DOAC 1 día antes (riesgo bajo-moderado) o 2 días antes (alto riesgo hemorrágico) y reiniciar 1–2 días después según riesgo, sin puente, apoyado por estudios como PAUSE. En términos prácticos, esto importa porque el “perfil” (PT/aPTT) no mide confiablemente DOAC, y la decisión depende del fármaco, función renal y riesgo del procedimiento.  

Algoritmo de manejo e implicaciones prácticas para cirugía y anestesia 

Implicaciones prácticas de alto impacto (lo que cambia conductas) 

El principal cambio de paradigma es pasar de “pedir coagulograma a todos” a “pedirlo cuando existe motivo clínico o riesgo operatorio significativo”. Esto reduce falsos positivos y evita cascadas (repetir pruebas, interconsultas, transfusión profiláctica) que no mejoran resultados en población no seleccionada, como muestran estudios latinoamericanos (Cuba, Bolivia). Paralelamente, cuando hay sangrado real o alto riesgo, la estrategia que más crece es algoritmo + terapia dirigida, preferentemente con viscoelasticidad si está disponible.  

En pacientes con INR elevado, la evidencia sugiere separar “marcador de riesgo” de “indicación de plasma profiláctico”. En TSA y THA, INR más alto se asocia con mayor transfusión/complicaciones, pero transfundir plasma para corregir INR (≥1.5) puede aumentar sangrado y transfusión de RBC sin beneficio claro. Una implicación práctica es priorizar: revisar causa (fármaco, hígado, vitamina K), optimizar antes de operar si es posible, y reservar hemoderivados para sangrado clínico o algoritmos.  

“Mini-checklist” para equipos quirúrgicos y anestesia 

Para cirugía electiva, una historia dirigida (incluyendo sangrado previo en cirugías/exodoncias/menorragia) y revisión de fármacos es el punto de mayor rendimiento, y la evidencia latinoamericana muestra que reduce la dependencia de pruebas que rara vez cambian conducta en sanos. Donde se decide pedir laboratorio, el paquete mínimo útil suele ser: plaquetas, PT/INR, aPTT, y fibrinógeno cuando el contexto lo amerita (cirugía mayor, hepatopatía o sangrado). Para anticoagulantes, el plan perioperatorio debe seguir guías del fármaco y riesgo, ya que PT/aPTT pueden ser engañosos para DOAC.  

Lagunas, limitaciones y preguntas futuras 

La evidencia sobre “perfil de coagulación” en cirugía tiene una asimetría importante: gran parte de metaanálisis de TEG/ROTEM proviene de cirugía cardíaca y centros de alto recurso, con heterogeneidad amplia y certeza “muy baja” en varios desenlaces clínicos duros. Se necesitan ECA y cohortes pragmáticas en cirugía no cardíaca (oncología, trauma no masivo, ortopedia fuera de artroplastia) que comparen algoritmos estandarizados y midan no solo transfusión, sino trombosis, reintervención y mortalidad.  

En Latinoamérica hay evidencia valiosa sobre el bajo rendimiento del screening rutinario, pero faltan estudios multicéntricos recientes que conecten “estrategias de solicitud” con resultados (demoras, cancelaciones, costos, transfusión y eventos adversos), usando definiciones uniformes de sangrado (p. ej., BARC/ISTH/WHO) y ajuste por complejidad quirúrgica. También hay una brecha de implementación: incluso con guías claras, la práctica real puede seguir atada a paquetes preoperatorios comerciales o hábitos institucionales.  

Limitaciones de esta síntesis: no se identificaron guías “nacionales” específicas al país del usuario (no especificado), por lo que se priorizaron guías hispanohablantes regionales (Chile, España) y grandes guías internacionales. Varias fuentes clave son observacionales y pueden estar confusas por comorbilidad (INR como marcador de fragilidad/enfermedad hepática), y algunos estudios se basan en bases administrativas (NSQIP) con limitaciones inherentes. Finalmente, el formato de citas depende de la plataforma; aquí se citan fuentes abiertas consultadas directamente.  

Referencias